Blépharoplastie à Marseille : chirurgie des paupières

En résumé

La blépharoplastie retire l’excès de peau et les hernies graisseuses des paupières supérieures, inférieures ou des quatre. Elle se pratique en ambulatoire, le plus souvent sous anesthésie locale avec sédation, en trente à soixante minutes pour l’étage supérieur.
Le point déterminant est la distinction entre dermatochalasis, ptosis, poche, cerne creux et chute du sourcil, qui ne relèvent pas des mêmes gestes : une blépharoplastie ne corrige pas un ptosis.

Les cicatrices sont dissimulées dans le pli palpébral ou sous les cils, la reprise sociale se fait sous sept à dix jours et le résultat s’apprécie vers deux à trois mois.
Comptez 1 500 à 3 000 € au Centre Phocet à Marseille, avec une prise en charge possible pour le seul dermatochalasis supérieur amputant le champ visuel, objectivé par un champ visuel automatisé.

La blépharoplastie consiste à retirer l’excès de peau et, selon les cas, de graisse au niveau des paupières supérieures et inférieures. Elle permet d’alléger des paupières lourdes, de corriger des poches sous les yeux et d’améliorer la symétrie du regard.

Elle agit uniquement sur les tissus de la paupière elle-même : peau, muscle orbiculaire et compartiments graisseux. Elle ne modifie ni la position du sourcil, ni le volume de la pommette, ni la couleur de la peau, trois éléments qui participent pourtant beaucoup à l’aspect fatigué du regard, et qui peuvent relever d’autres traitements.

C’est ce qui explique qu’une même plainte, « j’ai l’air fatigué », donne lieu à des propositions très différentes selon les patients.

L’excès de peau des paupières supérieures est l’indication la plus fréquente. La peau se distend avec l’âge et retombe sur le pli palpébral, parfois jusqu’au bord des cils. Le regard paraît alourdi, le maquillage devient difficile à appliquer, et dans les formes marquées le champ visuel supérieur lui-même est amputé.
Cet excès cutané porte un nom médical : le dermatochalasis.

Les poches graisseuses des paupières inférieures ont une origine différente. La graisse qui entoure et protège l’œil est normalement maintenue en arrière par une membrane, le septum orbitaire.
Lorsque celle-ci se relâche, la graisse fait saillie et forme un relief sous l’œil. Ces poches sont souvent héréditaires et peuvent apparaître dès la trentaine, indépendamment du vieillissement.

Le relâchement cutané des paupières inférieures se traduit par des ridules fines et une peau qui plisse. Il accompagne fréquemment les poches, mais peut exister seul.

Le traitement des quatre paupières se justifie lorsque les deux étages sont concernés, ce qui est fréquent après cinquante ans. L’intervention se fait alors en un seul temps opératoire, sous la même anesthésie, avec une seule période de récupération.
Ce n’est pas systématique : opérer les paupières supérieures seules donne un résultat cohérent si les inférieures ne posent pas de problème.

S’ajoute enfin la correction d’une asymétrie entre les deux yeux, souvent préexistante et rarement complètement effaçable.

Les deux interventions partagent un nom mais diffèrent sur presque tout : la nature du problème traité, la voie d’abord, la difficulté technique et les suites.

Blépharoplastie supérieure

La blépharoplastie supérieure traite principalement l’excès de peau, avec parfois un ajustement des compartiments graisseux internes. L’incision suit le pli naturel de la paupière, où elle devient difficilement repérable une fois cicatrisée.

C’est l’intervention la plus fréquente et celle dont les suites sont les plus simples. Elle est aussi la seule des deux à pouvoir, dans certaines conditions, relever d’une prise en charge.

Blépharoplastie inférieure

La blépharoplastie inférieure traite les poches graisseuses et, le cas échéant, l’excès cutané.

Deux voies d’abord existent : la voie transconjonctivale, par l’intérieur de la paupière, qui ne laisse aucune cicatrice visible mais ne permet pas de retirer de la peau.
La voie sous-ciliaire, juste sous les cils, autorise un geste cutané. Techniquement plus exigeante que la supérieure, elle demande une grande prudence : un retrait excessif expose à une rétraction de la paupière.

À ces deux interventions s’ajoute la blépharoplastie asiatique, qui répond à une demande différente : créer ou accentuer un pli palpébral supérieur, dans le respect de la morphologie et de l’expression du patient.

Source de confusion la plus courante en consultation, elle a des conséquences directes sur le traitement proposé.

• Les poches sont une saillie de graisse. Elles forment un relief en avant, qui projette une ombre. C’est le motif type d’une blépharoplastie inférieure.
• Les cernes recouvrent deux réalités distinctes.
• Le cerne creux est un manque de volume dans le sillon entre la paupière et la joue : il crée un creux, non un relief, et se traite par comblement à l’acide hyaluronique ou par lipofilling, retirer de la graisse aggraverait la situation.
• Le cerne pigmentaire, coloration brune ou violacée de la peau, ne relève d’aucune chirurgie. Poche et cerne creux coexistent fréquemment, ce qui justifie parfois d’associer les deux gestes.
• La paupière supérieure tombante appelle une distinction essentielle.
• Dans le dermatochalasis, c’est la peau qui est en excès et retombe : le bord libre de la paupière, lui, est en position normale.
• Dans le ptosis, ou blépharoptosis, c’est le bord de la paupière lui-même qui est descendu, par défaillance du muscle releveur ou détachement de son aponévrose.Visuellement, le résultat se ressemble, anatomiquement, il s’agit de deux problèmes sans rapport.

La conséquence est directe : une blépharoplastie ne corrige pas un ptosis. Retirer de la peau chez un patient dont le muscle releveur est défaillant améliore l’aspect sans rehausser la paupière, et peut même accentuer la disproportion.
La chirurgie du ptosis est un geste différent, qui agit sur le muscle ou son aponévrose.

Les deux situations coexistent souvent, et peuvent alors être traitées dans le même temps opératoire. C’est pourquoi l’examen préalable comporte systématiquement une évaluation de la fonction du releveur et de la position du bord palpébral.

Un dernier élément est régulièrement négligé : la position du sourcil. Un sourcil descendu pousse la peau vers le bas et simule un excès palpébral. Opérer la paupière sans corriger la chute du sourcil donne un résultat décevant.
C’est alors un lifting des sourcils qui répond au problème, seul ou en complément.

La consultation préopératoire permet d’examiner la structure des paupières, d’évaluer les attentes et de poser l’indication. L’examen porte sur la qualité et l’excès de peau, l’importance des hernies graisseuses, la position du bord palpébral et du sourcil, la tonicité de la paupière inférieure, et recherche une sécheresse oculaire préexistante (facteur qui influence directement la décision).
Un bilan ophtalmologique est demandé lorsqu’une composante fonctionnelle est suspectée, avec un champ visuel si une prise en charge est envisagée. Des photographies médicales sont réalisées.

Quelques précautions conditionnent le bon déroulement : arrêter le tabac un mois avant et après, éviter aspirine, anti-inflammatoires et anticoagulants sans avis médical dans les dix jours précédents, réaliser le bilan préopératoire et la consultation d’anesthésie, et prévoir une éviction sociale de sept à dix jours.

La blépharoplastie se pratique le plus souvent sous anesthésie locale avec sédation, l’anesthésie générale étant réservée aux gestes étendus ou associés.
Elle se déroule en ambulatoire : sortie le jour même, quelques heures après l’intervention.

La durée varie d’environ trente à soixante minutes pour les paupières supérieures seules, et dépasse l’heure lorsque les quatre paupières sont traitées.

Le principe des incisions diffère selon l’étage. En haut, l’incision est dessinée dans le pli palpébral naturel, le fuseau de peau excédentaire est retiré, les compartiments graisseux sont ajustés si nécessaire.
En bas, la voie transconjonctivale passe par l’intérieur de la paupière et permet de traiter les poches sans aucune incision cutanée. La voie sous-ciliaire, tracée à un ou deux millimètres sous les cils, est retenue lorsqu’un excès de peau doit également être retiré.

Les sutures sont fines et retirées quelques jours plus tard.

En paupière supérieure, la cicatrice est dissimulée dans le pli palpébral. Elle n’est visible ni les yeux ouverts, ni de face, et devient difficilement repérable les yeux fermés une fois la maturation cicatricielle terminée. Elle peut se prolonger discrètement vers l’extérieur lorsque l’excès cutané déborde en dehors.

En paupière inférieure, la voie transconjonctivale ne laisse aucune cicatrice cutanée. La voie sous-ciliaire laisse une cicatrice fine juste sous la ligne des cils, généralement peu perceptible une fois estompée.

Dans tous les cas, les cicatrices peuvent rester visibles environ deux mois, sous forme de rougeurs, d’indurations ou de petits kystes, avant de s’estomper progressivement. Durant cette période, l’exposition solaire doit être évitée. Le tabac est un facteur reconnu de mauvaise cicatrisation.
En cas d’évolution défavorable, une reprise de cicatrice reste possible à distance.

Les premiers jours

L’œdème et les ecchymoses apparaissent rapidement et sont maximaux vers le deuxième ou troisième jour. Ils peuvent s’étendre au-delà de la zone opérée et prendre des teintes impressionnantes, sans gravité. L’application de froid les limite.

La douleur est faible, dominée par une sensation de tension et de picotement. Une gêne à la fermeture des yeux, une vision légèrement trouble et un larmoiement sont fréquents et transitoires.

Vers cinq jours

Les fils sont retirés lorsqu’ils ne sont pas résorbables. Les ecchymoses commencent à changer de couleur et deviennent camouflables au maquillage.

Sept à dix jours

C’est le délai habituel de reprise sociale. Un œdème discret persiste, souvent plus visible le matin, et les paupières peuvent paraître encore un peu tendues.

Les semaines suivantes

L’œdème se résorbe progressivement, le regard s’ouvre et l’aspect se naturalise. Les activités sportives sont reprises après deux à trois semaines selon l’intensité ; la piscine et le sauna sont différés davantage.

Le résultat

Il devient lisible après quelques semaines, mais le résultat définitif se juge vers trois à six mois, une fois l’œdème entièrement résorbé et les cicatrices assouplies.
Le regard paraît plus ouvert et reposé, sans modification de l’expression.

Certaines imperfections peuvent persister malgré une intervention bien conduite : plissements cutanés résiduels, légère induration, cicatrice discrètement saillante ou colorée.
La chirurgie ne suspend pas le vieillissement : la peau continuant de se modifier, un nouvel excès cutané peut réapparaître au bout d’une quinzaine d’années.

Les suites sont habituellement simples, mais la chirurgie des paupières comporte des risques qui doivent être connus avant de décider.

Les suites normales (œdème, ecchymoses, larmoiement, sensation de tiraillement) sont constantes et transitoires. La sécheresse oculaire est la gêne la plus fréquente en postopératoire : elle se manifeste par une irritation ou une sensation de grain de sable, se traite par larmes artificielles et régresse en quelques semaines.
Elle peut être plus marquée chez les patients qui en souffraient déjà, raison pour laquelle elle est recherchée en consultation.

Parmi les complications plus rares figurent l’hématome, l’infection, une asymétrie résiduelle entre les deux côtés, une cicatrice inesthétique, et une lagophtalmie, difficulté à fermer complètement l’œil, le plus souvent transitoire.
Un ptosis postopératoire peut apparaître et régresse presque toujours spontanément lorsqu’il n’existait pas avant.

Propre à la paupière inférieure, la malposition palpébrale, soit la rétraction ou ectropion, la paupière se décollant du globe, constitue la complication la plus redoutée de cette voie d’abord et justifie la prudence sur le retrait cutané.

Une diplopie après chirurgie de la paupière inférieure est rare. Une baisse de vision, voire une cécité par occlusion vasculaire rétinienne, est exceptionnelle.

Ces complications tardives peuvent nécessiter une correction chirurgicale, en règle générale pas avant six mois après la première intervention.
Enfin, l’hématome rétro-orbitaire, exceptionnel, constitue une urgence ophtalmologique.

Aucun résultat ne peut être garanti et une retouche est parfois nécessaire, envisagée seulement après stabilisation complète des tissus.

Le prix d’une blépharoplastie au Centre Phocet est compris entre 1 200 et 4 000 €. L’écart s’explique principalement par le nombre de paupières traitées : une blépharoplastie supérieure isolée se situe dans le bas de la fourchette, une intervention inférieure ou combinant les quatre paupières dans le haut.
S’y ajoutent le type d’anesthésie, les frais d’établissement et les éventuels gestes associés. Un devis détaillé est remis lors de la première consultation, suivi du délai légal de réflexion de quinze jours.

Concernant la prise en charge, la règle est stricte et souvent mal comprise. Réalisée pour un motif esthétique, la blépharoplastie n’ouvre droit à aucun remboursement. Une prise en charge devient envisageable dans un cas précis : un dermatochalasis des paupières supérieures entraînant une amputation du champ visuel supérieur, ainsi que le prévoit le libellé de l’acte à la nomenclature.
Cette gêne doit être objectivée par un examen ophtalmologique avec champ visuel automatisé réalisé avant l’intervention, sans lequel aucun dossier ne peut être défendu. D’autres indications figurent également à la nomenclature, notamment l’association à un véritable ptosis, un entropion ou certaines pathologies orbitaires.

La blépharoplastie inférieure, qui traite les poches, reste en pratique un acte esthétique non pris en charge. Lorsque l’indication fonctionnelle paraît réunie, le chirurgien constitue le dossier et une demande d’accord préalable est adressée au médecin-conseil de la caisse, à qui revient la décision.
Les dépassements d’honoraires restent dans tous les cas à la charge du patient ou de sa complémentaire.

En conclusion

La blépharoplastie retire l’excès de peau et les hernies graisseuses des paupières, avec des cicatrices dissimulées dans le pli palpébral ou sous les cils, et une reprise sociale sous sept à dix jours. Son efficacité tient entièrement à la justesse du diagnostic : poche, cerne creux, excès cutané, chute du sourcil et ptosis produisent un regard fatigué par des mécanismes différents, et n’appellent ni le même geste ni le même praticien.
C’est cette analyse, plus que la technique elle-même, qui détermine le résultat.

Quelle différence entre poches et cernes ?

La poche est un relief : de la graisse orbitaire qui fait saillie parce que la membrane qui la retenait s’est relâchée. Elle se traite chirurgicalement. Le cerne creux est l’inverse, un manque de volume dans le sillon entre paupière et joue, qui se comble par acide hyaluronique ou lipofilling. Le cerne pigmentaire, lui, n’est qu’une coloration de la peau et ne relève d’aucune chirurgie. Les deux premiers coexistent souvent, ce qui justifie parfois d’associer les gestes.

Les cicatrices sont-elles visibles ?

Sur la paupière supérieure, l’incision est placée dans le pli naturel : elle n’est pas visible les yeux ouverts et devient très discrète une fois cicatrisée. Sur la paupière inférieure, la voie transconjonctivale ne laisse aucune cicatrice cutanée, et la voie sous-ciliaire une cicatrice fine sous les cils. Toutes restent rosées quelques semaines avant de pâlir. Protéger la zone du soleil pendant les premiers mois améliore le résultat.

Combien de temps avant une reprise sociale ?

Sept à dix jours en règle générale. Les fils sont retirés vers le cinquième au septième jour et le maquillage est habituellement autorisé ensuite, ce qui permet de camoufler les ecchymoses résiduelles. Un œdème léger peut persister quelques semaines, surtout le matin, sans empêcher une vie normale.

Peut-on opérer les quatre paupières en une fois ?

Oui, c’est fréquent lorsque les deux étages sont concernés. L’intervention se fait alors en un seul temps, sous la même anesthésie, ce qui évite une seconde période de récupération. L’indication reste guidée par l’examen : traiter les paupières supérieures seules donne un résultat parfaitement cohérent si les inférieures ne posent pas de problème.

Peut-on associer blépharoplastie et lifting ?

Oui. La blépharoplastie n’agit que sur les paupières, tandis qu’un lifting du visage traite l’ovale, les joues et le cou : les deux sont complémentaires et souvent réalisés ensemble. L’association avec un lifting des sourcils est également courante lorsque leur chute participe à l’aspect lourd du regard. Les injections de toxine botulique peuvent compléter le résultat sur les rides d’expression, qu’aucune chirurgie ne traite.

• Définition de la blépharoplastie et du dermatochalasis ; lipoptoses et poches palpébrales ; voies d’abord (pli palpébral, 1 à 2 mm sous les cils, cul-de-sac conjonctival en cas de hernie sans excès cutané); ambulatoire sous anesthésie locale potentialisée ; retrait des fils vers 5 jours ; œdème résorbé en une dizaine de jours ; cicatrices visibles environ deux mois et éviction solaire ; tabac et cicatrisation ; résultats définitifs et récidive de l’excès cutané ; absence de garantie de résultat ; complications précoces et tardives (hématome, ectropion, scleral show, œil rond, ptosis aponévrotique, lagophtalmie, diplopie, cécité exceptionnelle) : Société Française d’Ophtalmologie / SNOF, fiche d’information n°30
• Définition du ptosis : chute de la paupière par impotence du muscle releveur ; mécanismes neurogène, myogène, aponévrotique et mécanique ; objectif à la fois esthétique et fonctionnel ; techniques (résection du releveur, résection conjonctivo-mullérienne, suspension au muscle frontal) : Société Française d’Ophtalmologie / SNOF, fiche d’information n°31
  
• Association fréquente du dermatochalasis et du ptosis aponévrotique : traitement souvent combiné ; cure du ptosis du sourcil réalisée le plus souvent par voie de l’idée orbitaire : Société Française d’Ophtalmologie / SNOF, fiche d’information n°29
  
• Bilan préopératoire du ptosis : degré chiffré en millimètres, fonction du muscle releveur, hauteur du pli palpébral, recherche d’un excès cutané associé : SNOF, encyclopédie – chirurgie oculoplastique
  
• Indications de l’acte à la nomenclature : dermatochalasis avec amputation supérieure du champ visuel, association à un blépharoptosis vrai, entropion, ophtalmopathie de Graves, blépharochalasis – acte BAFA008 : Classification Commune des Actes Médicaux (base ATIH / CNAMTS)
  
• Bénéfice fonctionnel de la blépharoplastie supérieure chez les patients atteints de dermatochalasis : Turkish Journal of Ophthalmology, PubMed Central
  
• Délai de réflexion légal de quinze jours après remise du devis (art. D6322-30 CSP) : Légifrance